KỸ THUẬT LỌC MÀNG BỤNG

KỸ THUẬT LỌC MÀNG BỤNG

 I. ĐỊNH NGHĨA:

- Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc) là phương pháp sử dụng màng bụng của người bệnh làm màng lọc thay thế cho thận suy, để lọc các chất chuyển hóa, nước, điện giải ra khỏi cơ thể người bệnh và giúp cân bằng nội môi.

II. CHỈ ĐỊNH:

- Người bệnh suy thận cấp chống chỉ định hoặc không thực hiện được kỹ thuật thận nhân tạo.

- Người mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối (mức lọc cầu thận dưới 15 ml/phút/1,73 m² da).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

1. Chống chỉ định tuyệt đối:

- Màng bụng không còn chức năng lọc, bị kết dính diện rộng làm cản trở dòng chảy của dịch lọc.

- Người bệnh không tự thực hiện lọc màng bụng và không có người hỗ trợ phù hợp.

- Trong một số trường hợp bất thường về màng bụng và thành bụng không thể khắc phục (thoát vị rốn, thoát vị cạnh rốn bẩm sinh, thoát vị hoành, rò bàng quang...).

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).

2. Chống chỉ định tương đối:

- Rò rỉ màng bụng.

- Nhiễm trùng da hay thành bụng

- Thể tích khoang màng bụng hạn chế (như trường hợp thận đa nang, gan to, lách to,...)

- Bệnh lý động mạch hai chi dưới.

- Suy dinh dưỡng nặng.

IV. ƯU-NHƯỢC ĐIỀM LỌC MÀNG BỤNG:

1. Ưu điểm

- Không cần đến bệnh viện và có thể thực hiện tại nhà

- Riêng tư, ngay tại chính nhà bạn và việc điều trị có thể tiến hành mọi lúc – mọi nơi miễn sao đủ điều kiện và dụng cụ cần thiết

- Tình trạng tim mạch ổn định, ít biến động huyết áp và ít thiếu máu hơn

- Không cần chích kim mỗi khi lọc màng bụng

- Giảm nguy cơ lây nhiễm trong lọc máu

- Chế độ ăn uống ít nghiêm ngặt

- Không phải sử dụng thuốc chống đông thường xuyên làm hạn chế nguy cơ xuất huyết

2. Nhược điểm

- Nhà của bạn phải có điều kiện thích hợp: Phòng thay dịch, chỗ chứa dịch, vòi rửa tay

- Cần phải thực hiện hàng ngày và cần được nhân viên y tế huấn luyện cách vận hành

- Có một ống mỏng(ống thông) nằm trong bụng, mặc dù ống này thuờng có thể giấu dưới quần áo

- Nguy cơ viêm phúc mạc(nhiễm trùng trong ổ bụng), thoát vị thành bụng

- Người lớn tuổi nên cần người hỗ trợ

V. CÁC PHƯƠNG PHÁP LỌC MÀNG BỤNG:

• Hai phương thức LMB đang dùng rộng rãi hiện nay là:

- LMB liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis – CAPD)

- LMB tự động bằng máy (Automated Peritoneal Dialysis – APD).

* Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD)

- Rất đơn giản, bệnh nhân sẽ được huấn luyện kỹ để tự thay dịch hàng ngày tại nhà một cách dễ dàng

* Lọc màng bụng tự động bằng máy (APD)

- Thực hiện lọc màng bụng tự động bằng máy

- Quá trình lọc diễn ra hoàn toàn vào ban đêm khi ngủ

VI. CƠ CHẾ  

- Màng bụng là thanh mạc bao phủ khoang bụng. Màng bụng được chia thành hai phần: lá tạng che phủ ruột và các tạng khác, và lá thành che phủ thành bụng. Màng bụng có diện tích  bề mặt gần bằng diện tích bề mặt cơ thể và thông thường dao động từ 01 – 02 m² ở người lớn. Bình thường, khoang ổ bụng chứa khoảng 100ml dịch sinh lý và có thể chứa tới 2 lít dịch LMB hay nhiều hơn mà không gây khó chịu hoặc ảnh hưởng chức năng hô hấp.

- Nguyên tắc LMB là sử dụng màng bụng như một màng bán thấm ngăn cách giữa hai khoang, một bên là các mao mạch quanh màng bụng và một bên là khoang bụng chứa dịch LMB. Trong thời gian dịch LMB lưu trong khoang bụng, ba quá trình vận chuyển đồng thời xảy ra: Khuyếch tán, siêu lọc và hấp thu. Lượng thẩm tách đạt được và mức độ loại bỏ dịch tùy thuộc thể tích dịch LMB đưa vào (gọi là dịch lưu), tần suất dịch LMB  được trao đổi và nồng độ chất thẩm thấu hiện hữu.

- Khả năng đào thải urê qua mạch máu màng bụng 15- 30ml/phút.

- Khả năng đào thải creatinin qua mạch máu màng bụng 10- 15ml/phút.

- Một số yếu tố ảnh hướng đến tốc độ khuyếch tán:

+ Chênh lệch nồng độ giữa hai khoang: Quá trình khuyếch tán sẽ giảm dần và đạt đến độ bão hoà khi nồng độ các chất hoà tan giữa hai khoang bằng nhau, như vậy khả năng đào thải của một chất từ các mao mạch máu vào khoang dịch lọc ổ bụng sẽ giảm dần theo thời gian lưu dịch lọc trong ổ bụng.

+ Tốc độ máu tại mao mạch màng bụng ở người có huyết áp bình thường từ 70-100ml/phút. Tốc độ máu càng cao quá trình khuyếch tán càng lớn. Người có huyết áp thấp, lưu lượng máu qua phúc mạc giảm, quá trình khuyếch tán cũng giảm.

+ Trọng lượng phân tử các chất hoà tan càng nhỏ, khả năng vận chuyển khuyếch tán càng lớn và ngược lại.

+ Sức kháng của màng bán thấm: Màng bụng dày, xơ (do quá trình LMB kéo dài lâu năm) khả năng khuyếch tán sẽ giảm.

- Ngoài ra cơ chế siêu lọc do sự chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa dịch LMB và mạch máu phúc mạc là cơ chế chính trong việc lấy bỏ nước từ mạch máu màng bụng ra ngoài khoang phúc mạc, nước sẽ thẩm thấu từ khoang máu vào khoang phúc mạc, đây cũng là cơ chế nhằm loại bỏ nước của kỹ thuật này.

- Nồng độ glucose trong dịch LMB cho áp lực thẩm thấu dịch lọc khác nhau và quyết định thể tích dịch được siêu lọc khác nhau.

VII. TAI BIẾN:

Các biến chứng liên quan trực tiếp đến quá trình lọc màng bụng bao gồm:

1. Biến chứng không nhiễm trùng

- Nguyên nhân cơ học: Thoát vị, rò dịch, tắc catheter, thay đổi vị trí catheter.

- Nguyên nhân khác: Xơ hóa màng bụng, rối loạn chuyển hóa gluxit, rối loạn chuyển hóa lipit.

2. Biến chứng nhiễm trùng

• Nhiễm trùng lối ra (chân ống):

- Nhiễm trùng lối ra của catheter là tình trạng sưng, đỏ da quanh chân catheter có hoặc không có dịch tiết mủ.

+ Viêm đỏ lối ra chưa có mủ: chăm sóc tại chỗ.

+ Viêm đỏ lối ra có mủ: phết mủ nhuộm Gram và cấy, có thể đợi kết quả kháng sinh đồ nếu không có nhiễm trùng đường hầm

+ Viêm đỏ lối ra có mủ có thể ấn đau dọc theo đường hầm catheter: sử dụng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ (nếu có), ưu tiên lựa chọn nhóm Quinolon, Beta-lactam, Cephalosporin

• Nhiễm trùng đường hầm: là tình trạng sưng, đỏ, đau vùng đường hầm dưới da có hoặc không có dịch tiết mủ.
• Viêm phúc mạc:

Viêm phúc mạc là tình trạng nhiễm trùng ổ bụng do vi khuẩn hoặc do nấm trong quá trình lọc màng bụng. Dấu hiệu đặc hiệu là đau bụng, dịch lọc đục.

Người bệnh viêm phúc mạc cần điều trị nội trú. VPM gây xơ hóa và mất chức năng siêu lọc của màng bụng, do đó cần chẩn đoán sớm và điều trị tích cực.